ИРМ
Добро пожаловать на форум ИРМ!
Регистрация на нашем форуме открыта для всех, поэтому мы надеемся, что Вы присоединитесь к нам и пополните наши ряды.
Наслаждайтесь общением и будьте в курсе последних новостей!

Оперативные вмешательства и овариальный резерв

Полезные ссылки. Интересные статьи. Увлекательные съемки.

Модераторы: Женевьева, Ellya, Rebecca

Оперативные вмешательства и овариальный резерв

Непрочитанное сообщение Rebecca » 09 сен 2015, 11:34

Среди гинекологических заболеваний, подлежащих оперативному лечению с сохранением, по крайней мере, части функционирующего органа, особое место занимают доброкачественные образования матки (миома матки), яичников, их сочетание, а также заболевания маточных труб, в частности внематочная беременность. Немало работы как отечественных, так и зарубежных исследователей посвящено влиянию как радикальных, так и органосохраняющих операций на органах малого таза на состояние овариального резерва [1, 2]. Овариальный резерв – это функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов. Понятие овариального резерва стоит отличать от фолликулярного запаса, который включает в себя число фолликулов и не отражает их функционального состояния [3, 4]. Хорошо известно, что у женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия, часто в анамнезе имеют место перенесенные оперативные вмешательства [5]. Оперативные вмешательства наиболее часто предпринимают с целью попытки восстановления проходимости маточных труб, разделения спаек, удаления очагов эндометриоза. Однако важно помнить, что оперативные вмешательства могут и сами являться причиной бесплодия вследствие развития спаечного процесса в малом тазу. Не вызывает сомнений, что одной из ведущих причин женского бесплодия является генитальный эндометриоз. Установлено, что первая и вторая стадии эндометриоза по классификации Американского общества репродуктивной медицины не влияют на показатели овариального резерва, тогда как третья и четвертая стадии могут быть ассоциированы со значительным его уменьшением [6]. Это обусловлено не только поражением эндометриозом непосредственно ткани яичника, но и со значительным объемом их резекции при хирургическом лечении эндометриоидных кист. Однако у пациенток с эндометриозом повреждение роста и созревания фолликулов, возможно, происходит еще в фетальный период. Эти данные подтверждаются исходным уменьшением концентрации антимюллерова гормона (АМГ) у пациенток с эндометриозом первой и второй стадий, что обусловлено измененным составом фолликулов [7]. В настоящее время широкое распространение получили оперативные методы лечения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Последние проводятся крайне широко без всякого учета дальнейшего репродуктивного потенциала женщины и зачастую приводят к выраженному снижению овариального резерва. Известно, что СПКЯ обычно выражается в ановуляции, нарушениях менструального цикла и андрогении яичникового генеза. Фолликулы развиваются только до стадии антральных размером 5-10 мм в диаметре, что приводит к специфической морфологической картине. Классическим является наличие у пациенток с этим синдромом относительно низкого уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и повышенного отношения лютеинизирующего гормона (ЛГ)/ФСГ. Изучение новых маркеров овариального резерва показало, что у пациенток с СПКЯ уровень ингибина В находится в пределах нормы или несколько повышен [8]. В то же время уровень АМГ более высокий, чем у здоровых женщин. Однако, если рассчитать уровень АМГ относительно наличия фолликулов диаметром от 3 до 10 мм, то его концентрация в расчете на один фолликул будет меньше, чем в норме. Данная особенность указывает на изменения продукции в гранулезе у пациенток с СПКЯ гормонов, регулирующих рост фолликулов. С другой стороны, у неоперированных пациенток с СПКЯ снижение показателей овариального резерва с возрастом происходит медленнее, чем у здоровых женщин, и менопауза наступает на 2-3 года позже [9Установлено, что после оперативных вмешательств на яичниках с удалением более 50% гонадной ткани у большинства женщин возникают нарушения менструальной и репродуктивной функций, эндокринопатии, нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства, увеличение массы тела. Согласно исследованиям D.Lass и соавт., у пациенток, перенесших операции на яичниках, отмечается недостаточный («бедный») ответ на введение агонистов рилизинг-фактора ЛГ в программах вспомогательных репродуктивных технологий, что также свидетельствует о снижении овариального резерва [10]. По мнению В.С. Корсак и др., операционная травма яичника приводит к нарушениям кровоснабжения органа и обуславливает повреждающее воздействие на фолликулярный аппарат. Ухудшение кровоснабжения органа приводит не только к нарушениям афферентной имульсации и изменениям ответа в системе обратной связи, но и вызывает нейродистрофические изменения в структуре яичников, что неизбежно приводит к снижению их функционального резерва [5]. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что после операций на яичниках развиваются нарушения фолликуло- и лютеогенеза различной степени выраженности, однако вопрос о периоде и полноценности восстановления функции органа остается дискутабельным. Доказано, что резекция яичников существенно снижает их функциональный резерв и является неблагоприятной операцией с точки зрения прогноза сохранения репродуктивной функции. У женщин молодого возраста резекцию яичников рекомендуют производить только по строгим показаниям, отдавая предпочтение кистэктомии и вылущиванию образования. Исследования показали, что после удаления одного яичника и/или резекции обоих нарушения менструальной и репродуктивной функций вследствие гормональной недостаточности развиваются значительно чаще, чем после резекции одного яичника [11]. Нарушения менструального цикла сохраняются длительное время, косвенно свидетельствуя о несостоятельности функции яичников в послеоперационном периоде. По данным F. Sato et al., субтотальная резекция яичников у всех пациенток приводит к снижению циклической секреции ЛГ, относительной гипоэстрогении и прогестероновой недостаточности. Интересным остается вопрос, может ли уменьшаться овариальный резерв при удалении маточных труб в связи с внематочными беременностями или при наличии гидросальпинксов. Установлено, что не только удаление маточных труб, но и их перевязка или пересечение при стерилизации снижают показатели овариального резерва [12]. Аналогичная закономерность наблюдается и при оперативных вмешательствах на матке. Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов, частота которой у женщин репродуктивного возраста колеблется от 10 до 35%, а в пременопаузе достигает 43-48%. В последние годы наметилась выраженная тенденция к значительному увеличению больных с миомой матки, особенно среди женщин репродуктивного возраста. Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается наиболее трудным и дискутабельным. Большинство авторов полагают, что миомэктомия является наиболее щадящей и предпочтительной операцией у молодых женщин, поскольку она предусматривает сохранение органа [13]. Однако при хаотичном расположении множественных узлов миомы целесообразность сохранения органа весьма сомнительна. Около 30% женщин, перенесших консервативную операцию, особенно при множественных узлах, в дальнейшем нуждаются в гистерэктомии в связи с рецидивом роста опухоли. При этом возникает высокий риск снижения функциональной активности яичников, обусловленный нарушением ангиоархитектоники и воспалительными осложнениями [14]. Имеются данные, что снижение овариального резерва и функциональной активности яичников наблюдается у 16,557,5% оперированных больных репродуктивного возраста. Однако некоторые исследователи указывают на сохранность стероидогенеза и даже допускают возможность относительного избытка эстрогенов в условиях отсутствия матки как органа-мишени для их реализации [15]. Тем не менее, имеющиеся в литературе клинические данные об анатомо-функциональном состоянии яичников в целом и их гормонпродуцирующей функции, в частности, неоднозначны и противоречивы. Некоторые авторы указывают на то, что нарушение кровоснабжения и иннервации яичников после оперативных вмешательств на матке вызывает в них дегенеративно-дистрофические процессы с нарушением ферментативной активности. T.Li et al., проводя гистологическое исследование биоптатов яичников через один год после радикальных оперативных вмешательств, диагностировали значительное снижение числа примордиальных и развивающихся фолликулов [16]. Анализ доступной литературы показал, что выраженность гормональных изменений у оперированных больных также может зависеть от времени, прошедшего с момента операции. Ряд исследователей приводит сведения о количественном снижении уровней эстрадиола и прогестерона крови в первые 48-72 ч после хирургического вмешательства и связывают это с острой циркуляторной ишемией яичников вследствие отека тканей, обусловленной операционной травмой и ухудшением кровоснабжения яичников из-за прекращения кровотока из яичниковой ветви маточной артерии. Это подтверждается увеличением объема яичников в 1,7 раза, снижением их эхогенности при ультразвуковом исследовании после операции, а также снижением допплерометрических показателей яичникового кровотока в раннем послеоперационном периоде. Восстановление же структуры и функции яичников, по данным проспективного наблюдения, у большинства женщин происходит не ранее, чем через 6-12 мес после операции. По данным других исследователей, через 12 мес после операции наблюдается прогрессивное ухудшение функции яичников, в частности, уменьшение их объема при УЗИ, уменьшение числа и размеров фолликулов, ухудшение кровоснабжения яичников по данным допплерометрии, особенно у женщин после тотальной гистерэктомии. Наиболее выраженными эти изменения были через 5 лет после операции. Возникающие изменения связываются не только с недостаточным развитием коллатерального кровотока и нарушением архитектоники сосудистого русла, но и с удалением одного из звеньев саморегулирующейся системы – матки [17].
Изображение
Аватара пользователя
Rebecca
Модератор
 
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: 20 апр 2014, 19:14
Благодарил (а): 686 раз.
Поблагодарили: 841 раз.
Мой Врач: 1) Бадельбаева Л.А 2) Тумарбеков М.К.
Показания к ВРТ: СПКЯ+МФ
Протоколов ЭКО: 2
Сколько у меня детей: 2
Статус: мама двух сладкулечек

Вернуться в ЧИТАЛЬНЫЙ ЗАЛ

Кто сейчас на конференции

Зарегистрированные пользователи: AishZ