Невынашивание, с чем может быть связанно
После выкидыша или замершей беременности нужно обязательно сдать анализы через 1-3 месяца:
1) TORCH-инфекции, ЗППП/ИППП
2) Гормоны (эстрадиол, прогестерон, ФСГ, ЛГ, 17-ОП, тестостерон, ДГЭА, 17-кетостероиды, пролактин, Т3, Т4, ТТГ)
3) Тесты на АФС (антифосфолипидный синдром), ВА (волчаночный антикоагулянт, исследования на антифосфолипидные тела)
4) Иммунограмма
5) Гемостазиограмма/коагулограмма
6) Определение уровня гомоцистеина в крови (свидетельствует о повышении частоты генетических сбоев)
7) Определение титра аутоантител к кардиолипину, ДНК, щитовидной железе, фактора роста нервов.
TORCH-инфекции, ЗППП/ИППП
Несомненно, выявленную инфекцию нужно лечить, но лечат не анализы, а жалобы на плохое самочувствие, дискомфорт.
Если есть признаки и жалобы на воспалительный процесс в мочеполовой системе, то тогда назначаются антибиотики по результатам дополнительных исследований (ПЦР, посев с определением чувствительности) на различных возбудителей, чаще это: хламидии, гонококки, трихомонады, стрептококки, кишечная палочка, и т.д., но не на уреаплазмоз/микоплазмоз.
Назначают лечение обязательно с противохламидийными препаратами, даже если их не обнаружено, так как хламидии являются самыми частыми возбудителями и лечение устраняет их вместе с уреа- микоплазмозом.
Если жалобы есть, а мазок на флору показывает нормальное количество лейкоцитов, то показаний для лечения нет, нужно искать другие причины (дисбактериоз, сопутствующие заболевания, гормональный дисбаланс, аллергия, папиломматоз).
Если же вы потрудились сдать анализ методом ПЦР и он что-то показал, то не спешите лечить. Нужно помнить о высокой чувствительности этого метода. Обязательно нужно делать еще мазок на флору, если и этот анализ покажет, то только тогда можно начинать лечение.
Часто можно услышать от врачей, что хламидиоз полностью вылечить нельзя. Это не так.
Обычно врачи при выявлении хламидиоза назначают антибиотики курсом в 5 дней, дабы не травмировать антибиотиками ваш организм.
Любая антибиотикотерапия должна длится не менее 7 дней, чаще 10 дней. Повторный анализ на хламидиоз можно сдавать не раньше, чем через 3-4 недели после приема последней таблетки. Иначе хламидиоз снова будет диагностироваться, а врачи будут и дальше назначать другие препараты (часто в разных курсах лечения назначают названия одного и того же препарата), поэтому некоторые врачи и считают хламидиоз неизлечимым полностью.
Если по каким то показаниям назначают принимать антибиотики, то нужно соблюдать принципы рациональной антибиотикотерапии воспалительных заболеваний органов малого таза:
– если схема лечения назначается не по результатам посева с определителем чувствительности, то она должна в себя включать антибиотики широкого спектра действия, действующие на гонококки, хламидии, кишечную флору и анаэробы;
– начинать антибиотикотерапию лучше всего с первого дня менструального цикла. После приема антибиотиков мужчиной предохраняться желательно 2-3 месяца до обновления спермы, женщине необходимо предохраняться весь цикл;
– при антибиотикотерапии часто назначают препараты против кандидоза (молочница). Он не так часто проявляется и надобности в его лечении нет. Есть симптомы – назначается соответствующее лечение.
Гормоны
1) Фолликулярная фаза (на 2-3 день МЦ)
LH / ЛГ (лютеинизирующий гормон)
FSH / ФСГ (фолликулстимулирующий гормон)
АМГ / ИВМ или AMH / MIS (антимюллеров гормон или ингибирующее вещество Мюллера)
Prolactin / Пролактин
Estradiol / Эстрадиол
Progesterone / Прогестерон
дополнительно:
TSH / ТТГ (тиреотропный гормон)
общие Т3 и Т4
свободные Т3 и Т4
АТ-ТПО
2) Фолликулярная фаза (на 8-10 день МЦ)
17-кетостероиды
Testosterone / Тестостерон
DHEA-S / ДЭА-сульфат ,
SHBG / ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны)
17-ОП / 17-ОН прогестерон
3)Овуляция (на 13-15 день МЦ, лучше определять данным УЗИ-мониторинга)
LH / ЛГ (лютеинизирующий гормон)
FSH / ФСГ (фолликулстимулирующий гормон)
Estradiol / Эстрадиол
Progesterone / Прогестерон
Prolactin / Пролактин
Testosterone / Тестостерон
DHEA-S / ДЭА-сульфат
4) Лютеиновая фаза (на 20-22 день МЦ)
LH / ЛГ (лютеинизирующий гормон)
FSH / ФСГ (фолликулстимулирующий гормон)
Prolactin / Пролактин
Estradiol / Эстрадиол
Progesterone / Прогестерон
Testosterone / Тестостерон
17-ОП / 17-ОН прогестерон
Если мужчины сдают спермограмму (СГ)
Показатели нормы:
Число сперматозоидов – 20 млн/мл и более, если меньше – олигоспермия
Активно подвижных – 25% и более, если меньше – астенозооспермия
Морфология – 50% и более нормальных, если меньше – тератозооспермия
Агглютинация – не должно быть
Объем эякулята – 2мл и более
Кислотность – от 7,2 до 7,8 рН
Лейкоциты – менее 1 млн/мл, если больше – пиоспермия
Если в сперме нет спермиев – азооспермия
Если нет эякулята вообще – аспермия.
Тесты на АФС (антифосфолипидный синдром), ВА (волчаночный антикоагулянт, исследования на антифосфолипидные тела). Иммунограмма. Гемостазиограмма/коагулограмма. Определение уровня гомоцистеина в крови (свидетельствует о повышении частоты генетических сбоев). Определение титра аутоантител к кардиолипину, ДНК, щитовидной железе, фактора роста нервов.
АФС это клинико-лабораторный синдром, характеризующийся артериальными или венозными тромбозами/тромбоэмболиями и/или повторной потерей плода и связанный с наличием антител к определенным белкам плазмы, которые часто находятся в связи с фосфолипидами.
Если такой синдром развивается в отсутствие других заболеваний, то такой АФС называют первичным. Вторичным называют АФС, развивающийся на фоне СКВ и других аутоиммунных заболеваний, а также на фоне некоторых инфекционных болезней или при приеме определенных лекарственных средств.
Для выявления АФА (антифосфолипидных антител) используются три основных разновидности тестов:
• волчаночный антикоагулянт (ВА, синонимы LA, lupus anticoagulant);
• антитела к кардиолипину (АКЛ, синонимы антикардиолипин, aCL, IgG aCL, IgM aCL);
• антитела к бета-2-гликопротеину-1 (анти- Я2-GPI).
Волчаночный антикоагулянт – это антитела к белкам плазмы, участвующим в процессе свертывания крови. Если такие антитела присутствуют, то они при проведении анализа на свертывание «в пробирке» препятствуют образованию некоторых комплексов, что приводит к удлинению времени свертываемости (такие тесты как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, aPTT), тест с ядом гадюки Рассела (dRVVT), каолиновое время и, редко, протромбиновое время). Для обнаружения ВА необходимо выполнение тестов на свертывание в три этапа:
1) При проведении анализа с кровью пациента обнаруживается удлинение времени свертывания;
2) При добавлении нормальной плазмы в соотношении 1:1 к плазме пациента не происходит нормализации времени свертывания (оно произойдет если имеется дефицит факторов свертывания у пациента);
3) При добавлении фосфолипидов к плазме пациента происходит нормализация времени свертывания.
Различные скрининговые тесты на ВА не могут быть использованы для утверждения о наличии ВА в плазме крови пациента и служат лишь для отбора образцов для проведения дальнейшего трехэтапного тестирования.
Антикардиолипиновые антитела – это антитела к белкам плазмы, связанными с фосфолипидами, такие как кардиолипин. Возможно обнаружение антител разных классов, таких как IgG, IgA, IgM. Согласно международного референсного стандарта содержание таких антител указывается в «фосфолипидных единицах» - GPL для IgG, MPL для IgM. Положительным может считаться превышение референсного уровня в 2 и более раз. Как правило, положительным считают уровень выше 40 ед GPL или MPL. Доказана связь с тромбозами высоких уровней антител класса IgG, значение изолированного обнаружения антител IgM и IgA (т.е. в отсутствие антител IgG) не ясно.
Антитела к бета-2-гликопротеину-1 в отличие от антикардиолипиновых антител направлены к белку, не связанному с фосфолипидами. Анализ менее стандартизирован, нежели ВА или АКЛ.
В исследованиях у больных с АФС выявлялись различные антитела, такие как антитела к фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, аннексину V и ряд других. Клиническое значение изолированного (т.е. без других АФА) обнаружения этих антител не установлено. Нет смысла их исследовать при отрицательных АФА. В том случае, если обнаружены «классические» АФА, то обнаружение других антифосфолипидных антител имеет определенное прогностическое значение.
Однократное обнаружение АФА требует обязательного подтверждения с интервалом не менее 8 недель (многие эксперты рекомендуют интервал 12 недель). АФА считаются обнаруженными, если они выявляются в количестве, превышающем референтный уровень не менее чем в 2 раза не менее чем в двух последовательных анализах, выполненных с интервалом не менее 8 (12) недель.
Антитела могут встречаться у здоровых. В одном исследовании у здоровых доноров ВА был выявлен в 8% образцов, а АКЛ – в 1%. У женщин АФА встречаются чаще, чем у мужчин.
АФА могут обнаруживаться у здоровых беременных. Частота обнаружения АФА у беременных с неосложненным (обычным) течением беременности составила от 0 до 11%, в большинстве исследований – около 2%. Крупный литературный обзор у 14000 женщин дал заключение об обнаружении АФА у 5% здоровых беременных женщин.
Были описаны следующие неблагоприятные исходы беременностей у пациенток с АФА:
• необъяснимая потеря плода после 10 недели беременности;
• ранняя тяжелая преэклампсия и эклампсия;
• задержка внутриутробного развития плода.
Имеются предположения о связи АФА с повторными (более 3 раз) выкидышами в ранние сроки, но это противоречивое предположение. Многие эксперты не считают, что АФА провоцируют выкидыши в ранние сроки.
НЕТ связи между АФА и бесплодием.
В мета-анализе не была подтверждена гипотеза о возможном влиянии АФА на неуспех процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Сама по себе беременность и роды являются фактором риска тромбозов. АФС дополнительно повышает риск тромбозов во время беременности. Этот риск очень вариабельный и зависит от многих дополнительных факторов.
Нет необходимости проводить скрининговое обследование на АФА всем беременным. В ряде исследований было показано отсутствие влияния АФА на исходы первой беременности. Риск неблагоприятного исхода при наличии АФА после однократно замершей беременности не повышен, поэтому нет необходимости проводить исследование на АФА после однократной замершей беременности.
Можно рекомендовать исследование АФА в следующих случаях:
• при необъяснимой потере плода после 10 недели беременности или при мертворождении без выявленных причин;
• преждевременных родах из-за выраженной задержки внутриутробного развития в сроке менее 34 недель;
• преждевременных родах из-за тяжелой преэклампсии/эклампсии в сроке менее 34 недель.
Необходимость исследования АФА у женщин с выкидышами/замершими в ранние (менее 10 недель) сроки беременностями противоречива. Большинство экспертов считают, что нет необходимости обследоваться на АФА при однократной замершей в ранние сроки беременности. Имеет смысл исследовать АФА при трех и более последовательно замерших в ранние сроки беременностях.
Исследование на АФА показано при клинических признаках АФС до беременности (необъяснимые тромбозы и эмболии, инсульты или транзиторные ишемические атаки, СКВ, гемолитическая анемия, необъяснимая тромбоцитопения, сетчатое ливедо, семейный анамнез АФС).
Диагноз определенного АФС может быть поставлен только при сочетании КЛИНИЧЕСКОГО и ЛАБОРАТОРНОГО признака.
Клиническими признаками АФС являются:
• тромбоз (должен быть безусловно подтвержден визуализацонным или гистологическим методом);
• потеря плода в позднем сроке (не объяснимая другими причинами потеря морфологически нормального плода в сроке более 10 недель);
• одни или более преждевременные роды в сроке ранее 34 недель по причине преэклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности;
• три или более последовательных потери плода в раннем сроке (менее 10 недель, которые не могут быть объяснены хромосомными аномалиями, материнскими анатомическими или гормональными причинами).
Лабораторными признаками АФС являются обнаружение АФА в 2 или более последовательных анализах с интервалом не менее 8 (12) недель не ранее чем за 5 лет до клинического проявления:
• антитела к кардиолипину (стандартизованным методом ИФА) класса IgG и/или IgM в высоком или умеренном титре (более 40 единиц GPL или MPL);
• антитела к бета-2-гликопротеину-1 (класса IgG или IgM с уровнем выше 99 перцентиля для лабораторной методики);
• волчаночный антикоагулянт (трехэтапным методом).
Если клинического критерия нет, но есть лабораторный критерий, то выставляется диагноз «вероятного АФС».
Нет методов лечения, позволяющих снизить уровень антител. Однозначно доказано, что глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и др.) НЕ ВЛИЯЮТ на уровень АФА и не должны использоваться для лечения АФС.
Плазмаферез может механически удалить антитела, но они вновь синтезируются. Процедуры могут осложняться разными нежелательными явлениями и не имеют доказанной эффективности в лечении АФС. Плазмаферез может выполняться у некоторых пациентов с АФС, имеющих осложнения, такие как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Гепарины или низкомолекулярные гепарины назначаются при показаниях на весь срок беременности, а не «курсами». Контроль уровня АФА во время лечения гепаринами не осуществляется, т.е. повторные анализы АФА при подтвержденных АФА не нужны. Коагулограммы выполняются один раз в триместр, чаще – только при обнаружении отклонений в коагулограммах.
Курантил не исследовался у беременных с АФС в контролируемых клинических испытаниях и его реальная эффективность и безопасность неизвестны. В некоторых исследованиях обнаружены положительные эффекты курантила, но требуется подтверждение этих находок в адекватных клинических испытаниях.
ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин) исследовался для ведения беременных с АФС и продемонстрировал худшую эффективность по сравнению с гепаринами. Поэтому в настоящее время ВВИГ не рекомендуется у беременных с АФС.
Аспирин является антитромбоцитарным препаратом и не оказывает существенного влияния на показатели коагулограммы. Поэтом нет никакого смысла при приеме аспирина контролировать коагулограмму.
Уровень АФА спонтанно (т.е. без лечения) колеблется во время беременности. Снижение уровня АФА не является благоприятным прогностическим признаком, мониторирование АФА во время беременности не имеет смысла. Терапия во время беременности постоянна и не должна зависеть от уровня АФА.
Выбор терапии осуществляется с учетом индивидуальных факторов. Общие рекомендации по ведению беременных пациенток с АФС следующие:
• пациентки с АФС и предшествующим тромбозом: должны получать антикоагуляцию варфарином с поддержанием МНО на уровне 2.0-3.0. Но варфарин тератогенный (т.е. вызывает уродства у плода). Поэтому перед планированием беременности рекомендуется смена варфарина на нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин, который продолжается всю беременность, а после родов возобновляется прием варфарина;
• пациентки с АФС и потерей плода в позднем сроке в анамнезе: рекомендуется комбинация низкомолекулярного гепарина и низкодового (75-150 мг) аспирина всю беременность с продолжением гепарина 6-8 недель после родов;
• пациентки с АФС и преэклампсией/эклампсией в анамнезе: рекомендуется прием низкодозового аспирина (эффективное средство профилактики эклампсии). Добавление низкомолекулярного гепарина по результатам оценки кровотока в плаценте.
• пациентки с АФА без клинических признаков АФС: рекомендуется прием низкодозового аспирина всю беременность. Решение о применении низкомолекулярных гепаринов индивидуализировано, нет адекватных клинических исследований по данной проблеме. Если нет дополнительных факторов риска, то рационально ограничиться только аспирином, при наличии дополнительных факторов риска тромбозов (таких как курение, наследственные тромбофилии) возможно использование гепаринов.
Гемостазиограмму/коагулограмму проводят для оценки состояния свертываемости крови (должна быть менее 3-4 едениц). Условия сдачи: не допускается в течении 8 часов (желательно 12 часов) до сдачи анализа прием пищи, в том числе сок, кофе, чай, алкоголь, можно пить простую воду. Если врач назначил препараты влияющие на свертывание крови, то нужно обязательно указать это в анкете.
Иммунограмму проводят для исследования основных показателей иммунной системы человека: количество и функциональную способность лейкоцитов, их процентное соотношение, клеточный иммунитет – уровень иммуноглобуллинов (антител) классов А, M, G и количество β лимфоцитов, определение показателей системы комплимента и интерферона. Не рекомендуется сдача анализа во время менструации, на фоне острых инфекционных заболеваний, после обильного приема пищи.
Определения уровня гомоцистеина актуально в акушерской практике для прогнозирования возможных осложнений во время беременности и родов. Микротромбообразование приводить к нарушению маточного и фетоплацентарного кровообращения, что может быть причиной бесплодия и невынашивания беременности. На более поздних сроках беременности гипергомоцистеинемия (ГГЦ) является причиной развития хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, и как следствие, внутриутробной гипотрофии плода.
К основным причинам увеличения содержания гомоцистеина в плазме крови относят:
1.Недостаток поступления витаминов В6иВ12 и фолиевой кислоты с пищей (кофакторов ферментов, необходимых для метаболизма ГЦ), учитывая это, для установления возможной причины ГГЦ целесообразно одновременное определение уровня фолиевой кислоты и В12 в сыворотке крови.
2.Ряд заболеваний (хроническая почечная недостаточность, гипофункция щитовидной железы, В 12-дефицитная анемия, онкологические заболевания)
3.Генетические дефекты, приводящие к неполноценности ферментов, ответственных за метаболизм гомоцистеина.
