по объявлению
наталья.rud » 05 май 2006, 12:51
Анкета суррогатной матери
Есютина Наталья Петровна, 19.11.1973, украинка
Домашний адрес: г.Есик_ул Правды,1.
Контактный телефон (мобильный)8 275 41991,e-mail natali.rud@mail.ru
Образование среднеспециальное, Профессия преподаватель начальных классов
Профессиональные вредности ( нет)
Семейное положение - замужем
Наличие детей - 3 Возраст последнего ребенка 2 года
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие
Вредные привычки: Курение ( нет) Употребление алкоголя (эпизодически )
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не употребляла )
Сифилис, гонорея, гепатит (не болела )
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? ( нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью (гомо-, бисексуализм)? ( нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? ( нет)
Фенотипические признаки:Рост __160___ Вес - 55
Волосы (прямые ) Цвет волос платиновый
Глаза ( средние ) Разрез глаз (европейский )
Цвет глаз ( карие )
Лицо ( овальное ) Нос ( маленький)
Форма носа (прямой ) Лоб ( обычный)
Телосложение (нормостеник / астеник / гиперстеник)
Размер одежды _____44______ обуви __36_________ бюстгальтера ___1_______
Группа крови ____3________ Резус фактор ___+_______
Дополнительные сведения о себе_беременности и роды перенесла легко, осложнений и проблем на было.
Дата заполнения "4" _мая 2006г.